Schilddrüsenfunktionsstörungen können Fertilität, Schwangerschaftsverlauf und die kindliche Entwicklung ungünstig beeinflussen. Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft müssen von pathologischen Veränderungen der Schilddrüsenfunktion abgegrenzt werden.
Die vorliegende Arbeit fasst die verfügbare Evidenz entsprechend einer PubMed-Recherche (1990–2013) und die aktuellen Empfehlungen von Fachgesellschaften (Endocrine Society und American Thyroid Association) zusammen und bewertet Screening und Behandlung von Schwangeren mit Schilddrüsenfunktionsstörungen für Deutschland.
Es bestehen Trimenon-spezifische Unterschiede der Referenzwerte von TSH und T4 in der Schwangerschaft. Veränderungen der Schilddrüsenfunktion liegen in bis zu 15 % aller Schwangerschaften vor (0,4 % manifeste Hypothyreose, 0,1–0,4 % Hyperthyreose) und können zu vermeidbaren Komplikationen der Schwangerschaft und der Entwicklung des Kindes führen. Eine Hypothyreose erhöht das Risiko für Spontanabort, Früh- und Totgeburt, ferner für neurokognitive Defekte des Kindes, die auch bei einem gravierenden Jodmangel belegt sind.
In Ergänzung des Neugeborenenscreenings zur Früherkennung der angeborenen Hypothyreose (Inzidenz 0.03 %) sollte die Screening-Untersuchung auf Schilddrüsenfunktionsstörungen in der Schwangerschaft, insbesondere der Hypothyreose, fest in die Vorsorge nach den Mutterschaftsrichtlinien aufgenommen werden. Bei Nachweis einer manifesten Hypothyreose ist unverzüglich eine Schilddrüsenhormon-Substitution einzuleiten. Bei latenter Hypothyreose sollte eine Schilddrüsenhormon-Therapie ebenfalls in Erwägung gezogen werden. Eine Jodid-Supplementation ist bei allen Schwangeren und Stillenden zur Vermeidung einer fetalen bzw. neonatalen Hypothyreose und Struma zu empfehlen.
Einleitung
Während der Schwangerschaft kommt es zu physiologischen Veränderungen der Schilddrüsenfunktionsparameter, welche die Abgrenzung einer behandlungsbedürftigen Störung erschweren. Entsprechend kontrovers sind die Daten und Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlungsindikation von Schilddrüsenfunktionsstörungen in der Schwangerschaft. In verschiedenen Screening-Studien zeigte sich eine manifeste Hypothyreose bei etwa 0,4 % der Schwangeren, so dass alleine in Deutschland die Geburt und die Entwicklung von ca. 3500 Kindern pro Jahr durch eine gravierende mütterliche Schilddrüsenfunktionsstörung gefährdet sind.
Physiologische Veränderungen der Schilddrüsenfunktionsparameter in der Schwangerschaft
Zur Interpretation von Schilddrüsenhormonparametern in der Schwangerschaft sind Kenntnisse physiologischer Veränderungen wichtig: Östrogen-induziert steigt die Konzentration des Thyroxin-bindenden Globulins (TBG) und hierdurch bedingt auch die Konzentration von Gesamt-Trijodthyronin (T3) und -Thyroxin (T4). Das Verteilungsvolumen der Schilddrüsenhormone nimmt zu, der T4-Metabolismus ist beschleunigt. Dies erklärt einen um bis zu 50 % gesteigerten Mehrbedarf an Schilddrüsenhormonen.
Der TSH-Referenzbereich ist bei Schwangeren im Vergleich zu Nicht-Schwangeren Frauen enger, mit einem physiologisch niedrigeren unteren und oberen Grenzwert. Dies hängt vor allem mit der partialagonistischen Wirkung des Schwangerschaftshormons Choriongonadotropin (HCG) am TSH-Rezeptor zusammen.
Methodische Schwierigkeiten in der Beurteilung der Schilddrüsenfunktion bei Schwangeren
TSH-Referenzbereiche für Schwangere sind für verschiedene Assays unterschiedlich, möglicherweise auch für verschiedene Populationen und lassen sich somit nicht allgemeinverbindlich festlegen. Beispielsweise wurden in der US-amerikanischen Studie von Haddow et al. Schwangerschafts-bezogene TSH-Referenzwerte von 0,1–5,2 mU/l im 1. Trimenon und 0,4–4,2 mU/l im 2. Trimenon ermittelt (5. bzw. 98. Perzentile). Wurden Schwangere mit positiven Thyreoperoxidase(TPO)-Antikörpern (Titer > 35 IU/ml) von der Analyse ausgeschlossen, lagen die TSH-Referenzwerte im 1. Trimenon bei 0,08–3,61 mU/l und im 2. Trimenon bei 0,39–3,71 mU/l. In der Studie von Stricker et al. wurden nach Ausschluss von Schwangeren mit TPO-Antikörpern trimenonspezifische TSH-Referenzbereiche von 0,09–2,8 mU/l im 1. Trimenon und 0,2–2,8 mU/l im 2. Trimenon berichtet (2,5. bzw. 97,5. Perzentile, Schwangere aus dem Raum Genf). In der Untersuchung von Panesar lagen die trimenonspezifischen TSH-Werte zwischen 0,03–2,3 mU/l im 1. Trimenon und zwischen 0,03–3,1 mU/l im 2. Trimenon (5. bzw. 95. Perzentile, Schwangere aus dem Raum Hong Kong). Basierend auf Ringversuchsdaten stehen in Deutschland zahlreiche TSH-Assays zur Verfügung (Ringversuch RfB 4/2013), wobei sich ca. 80 % der Proben auf TSH-Assays von 5 Herstellern konzentrieren.
Beurteilung des TSH-Wertes
Neben den Perzentilen-bezogenen Referenzwerten muss bei der Beurteilung der TSH-Werte die Korrelation mit Schwangerschaftsrisiken, insbesondere dem Frühabort berücksichtigt werden. Vor diesem Hintergrund haben die Endocrine Society und die American Thyroid Association (ATA) Richtwerte für die Trimenon-spezifischen TSH-Werte formuliert, die zur Orientierung dienen sollen:
- 1. Trimenon: 0,1–2,5 mU/l
- 2. Trimenon: 0,2–3 mU/l
- 3. Trimenon: 0,3–3 mU/l
Besondere Vorsicht ist bei der Interpretation der fT4-Werte geboten, da die fT4-Bestimmung in der Schwangerschaft mit gängigen Immunoassays störanfällig ist. Als alternative Strategien zur fT4-Bestimmung werden derzeit die Bestimmung des freien T4-Index oder die früher übliche Bestimmung des Gesamt-T4 diskutiert (unterer Referenzbereich im 2. und 3. Trimenon: T4-Wert Nicht-Schwangerer Frauen multipliziert mit 1,5). Der Laborbefund einer isolierten Hypothyroxinämie in der Schwangerschaft wird kontrovers diskutiert. Bislang gibt es keine überzeugenden Daten für eine Krankheitsrelevanz.
Quelle: Thieme – Gynäkologie & Geburtshilfe 2014
